ANKIETA PACJENTA-Zabieg na twarz

Imię i nazwisko…………………………………………………………….

Zawód wykonywany……………………………………………………

Nr telefonu………………………………………………………………….

Data Urodzenia……………………………………………………………

1. Jak dotąd pielęgnował/a Pan/Pani swoją cerę?………………………………………………………………………
2. Jaki ma Pan/Pani największy problem z cerą(Jaką ma Pani/Pan cerę, suchą,tłustą, mieszaną)?…………………………………………………………………..
3. Jaki ma problem w pielęgnacji ciała / twarzy, w czym mamy mu pomóc, czego oczekuje po naszych usługach? ……………………………………………………………………………….
4. Z jakich wcześniej usług kosmetyczny korzystał/a Pan/Pani?…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. Jaki jest Pana/Pani stan zdrowia?……………………………………………………
6. Czy leczy się Pan/Pani dermatologicznie?…………………………………………………………..
7. Czy jest Pan /Pani w trakcie leczenia farmakologicznego? Nie/Tak jakiego?……………………………………………………………………
8. Czy w ciągu ostatnich 2 lat przebył/a Pan /Pani operacje?Nie/Tak Jaką?……………………………………………………………………….
9. Czy cierpi Pan/Pani na jakieś choroby przewlekłe?……………………………………………………………………
10. Czy jest Pan/Pani alergikiem Nie /Tak na co jest uczulenie?………………………………………………………………………
11. Czy stosuje Pan/Pani dietę?.Nie/Tak…………………………………………………………………….
12. Czy Posiada Pan/Pani w swoim ciele implanty, metalowe części w ciele? Nie/Tak
13. Czy w ostatnim czasie przeszedł/a Pan/Pani operacje plastyczne lub z zakresu medycyny estetycznej? Nie/Tak
14. Czy korzysta Pan/ Pani z solarium? Nie/Tak                               jak często ?………………………………………………………
15. Czy jest Pani w ciąży? Nie/Tak

Data wypełnienia ankiety i podpis osoby wykonującej

………………………………………..

ANKIETA – MEDYCYNA ESTETYCZNA

Nazwisko i imię …………………………………………………………………

Data urodzenia ………………………………………………………………….

HISTORIA MEDYCZNA PACJENTA

1.  Czy przebył/a Pan(i) lub jest w trakcie choroby narządów wewnętrznych (serce, nerki, wątroba, tarczyca, inne)?
   TAK/NIE
   Jeśli tak – proszę podać nazwę choroby ……………………………………………………………………….
2. Czy choruje Pan(i) na chorobę przewlekłą?
   TAK/NIE
   Jeśli tak – proszę podać nazwę choroby ……………………………………………………………………….
3. Czy przyjmuje Pan(i) leki, suplementy diety, zioła, szczepionki, witaminy?
   TAK/NIE
   Jeśli tak – proszę podać nazwę ………………………………………………………………………..
4. Czy jest Pani w ciąży lub w czasie karmienia piersią?
   TAK/NIE
5. Czy stosuje Pan(i) leki (antybiotyki, leki zmniejszające krzepliwość krwi – Aspiryna, Acard, Polocard, Acenocumarol, Arplex, Zylt, Plavix, Aclotin, inne)?
   TAK/NIE
   Jeśli tak – proszę podać nazwę ………………………………………………………………………..
6. Czy w ostatnim czasie przyjmował/a Pan(i) jakieś leki, które są już odstawione?
   TAK/NIE
   Jeśli tak – proszę podać nazwę ………………………………………………………………………..
7. Czy miał/a Pan(i) opryszczkę?
   TAK/NIE
   Jeśli tak – proszę podać kiedy ostatnio i czy opryszczka występuje nawrotowo ………………………………………………………………………..
8. Czy kiedykolwiek miał/a Pan(i) jakieś operacje
   TAK/NIE
9. Czy ma Pan(i)i jakieś schorzenia skóry (trądzik, atopowe zapalenie skóry, łojotokowe zapalenie skóry, trądzik różowaty, łuszczycę, inne)?
   TAK/NIE
   Jeśli tak – proszę podać jakie ………………………………………………………………………..
10. Czy ma Pan(i) choroby o podłożu autoimmunologicznym?
    TAK/NIE
    Jeśli tak – proszę podać jakie ……………………………………………………………………….
11. Czy stwierdzono u Pana(i) chorobę Hashimoto (przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy)?
    TAK/NIE
12. Czy ma Pan(i) stwierdzone jakieś alergie?
    TAK/NIE
    Jeśli tak, proszę podać na co jest stwierdzone uczulenie ………………………………………………………………………..
13. Czy skóra Pana(i) ma skłonność do tworzenia blizn przerostowych, bliznowców
    TAK/NIE

HISTORIA Z ZAKRESU MEDYCYNY ESTETYCZNEJ

1. Czy kiedykolwiek Pan(i) korzystał/a z zabiegów medycyny estetycznej?
   TAK/NIE
   Jeśli tak – jakie to były zabiegi i kiedy zostały wykonane oraz w jakiej okolicy ciała ……………………………………………………………………….
2. Czy wystąpiły jakiekolwiek reakcje niepożądane po zabiegu?
   TAK/NIE
   Jeśli tak – proszę podać jakie?…………………………………….
3. Czy kiedykolwiek po iniekcji (użyciu igły) wystąpiły jakiekolwiek reakcje niepożądane?
   TAK/NIE
   Jeśli tak – proszę podać jakie? ………………………………………..
4. Czy korzysta Pan(i) z siłowni, sauny, fitnessu, aerobiku, innych wzmożonych aktywności fizycznych?
   TAK/NIE
   Jeśli tak – jakich i kiedy planuje Pan(i) kolejny trening / opalanie?…………………………………………………………………………..
5. Czy spożywał/a Pan(Ii) napoje alkoholowe w ciągu ostatnich 48 godzin TAK/NIE
   Jeśli tak, proszę podać rodzaj alkoholu i w jakiej ilości ……………………………………………
6. Data Czytelny podpis pacjenta